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「いい加減はよい加減」? コメント

朝日新聞の記事に関してコメントを書いたが、新聞の記事とコメントについてグループホームを運営している知りあいがコメントを寄せてくれたので、本人の了承を得て載せます。

以下引用

=元の朝日の記事へのコメント=
一読して、1995年に初めて北欧の現場を見た時の印象によく似たものでした。
夜間の排せつ介助回数はいくらなのかって質問したことを思い出します。

ただ、日本の介護現場の状況は、むしろイーヴァル ロー=ヨハンソンが取り上げた内容そのものであることに気がついていないのではないか?決められた身体介護それも入浴、排せつ、食事介助に翻弄されている現場を示しているに過ぎない。
その間隙には何があるか、何もないテーブルに向かって、じっと座っているだけ、その間、どんどん認知症が進んでいく。日本の施設介護は個人の残存能力を毎日毎日削っている事実、過去から今に至る現実を見ていない。

「日本人は、スウェーデンの高齢者福祉をバラ色に描きがちだが、光と影がある」

ある意味、事実だろう。1940年代、1950年代は影であろう。でも、すべてが影かというと、そうではなかったのと同様に、現代でも、影の部分がないわけではない。しかし、質の向上を目指すシステムを持っている。

時間毎にたたき起こして、オムツを開け、パッドだけを引き剥がしていく日本の介護現場がいまだに光と思っている人には理解が不能であろう。

=太郎のスウェーデン便りへのコメント=
専門家でもないので系統的な分析ができないのは当たり前で、記者だったら調べて書くのが当然であるというのはわかるが、記者であろうがなかろうが、誹謗中傷を含めて自由となっているネット世界ではその批判の仕方は言い得ていても通用しないのではなかろうか。したがって、言い伝え、誰かがこう言っていたといううわさの流布にしか過ぎないのだろう。

北欧バッシングのひとつで、それをすることで日本の福祉現場の貧困さを覆い隠すためだけに有効なのだろう。昔、北欧の自殺率が高いといううわさの流布とそれほど変わらない気がする。

引用終わり
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「いい加減はよい加減」?

たまたまこの記事が目に入ったので、コメントを書きたい。一般的なブログではなく、全国紙の記事は影響力が大きいだけにコメントを付け加えることが必要と判断した。なおこのコメントはもともとフェイスブックに書いたものであるが、文章が長くなったので、再構成して書き直した。

スウェーデンに関しては「いい加減はよい加減?」と「スウェーデンの影」に分けられているが、特集記事「認知症という海」におけるこれらの記事の位置づけが全然わからない。「介護観の違いがあるようなのだ」と書いておきながら、なお系統的な分析をしていない。また系統的な比較をしないで、「いい加減」という言葉を使うのは訪問した市に対してもスウェーデンに対しても失礼である。
スウェーデンはバラ色に書かれがちであり、「影」の部分も取り上げる必要がある。しかしながらバランスが取れなければならないし、この特集の中で特にスウェーデンのみの影を取り上げる必要性が理解できない。一般的にこのような形で影が取り上げられる場合、誇張されて単純化された話になりやすい。長期的あるいは構造的な問題が取り上げられないで、一場面だけが取り上げられることが多い。「スウェーデンの影」の情報源はある程度想像がつくが、記者はちゃんと調べたのであろうか。

たとえば「職員配置に国の統一基準がないので、自治体間に大きな格差がある」と引用されているが、その意味を理解しているのであろうか。スウェーデンは形式的な規制から質の保障へと焦点が移り、政府も地方自治体も形式的な職員配置基準作成に否定的である。このように形式的な基準がないため、「質の保障」議論が盛んである。特に施設/特別な住居に関しては以前のような区分け(老人ホーム、ナーシングホームなど)がないため、単純な基準を作ることが出来ない。なお社会庁と地方自治体連盟は毎年、各市の比較分析報告書を発表し、社会庁はすべての施設およびホームヘルプグループなどの比較指標をホームページで公表している。

「かつて高齢者が家族にとって厄介者になると、崖から突き落としたり、長い柄のついた木槌で打ち殺したりしていた……。作家・ジャーナリストのイーヴァル・ロー=ヨハンソンが、老人ホームの悲惨さを告発した著書『スウェーデンの高齢者』(1952年)の中で紹介している」この本は原文で読んでいるが、ロー=ヨハンソン氏のこの部分に関しては推測である(文化人類学者Birgitta Odén氏などによれば、これは実際の出来事ではなく言い伝えである)。ロー=ヨハンソン氏が批判している当時の老人ホームの状況について書かないで、真実性に疑いがある言い伝えを書いて何になる?

記事に上げられている「認知症の入居者を閉じ込めていた」事件の内容を記者は知っているのだろうか(入居者の居室に外からカギをかけたのか、ユニットから外に出られないようになっていたのか。ユニットの形態と合わせてこの2つは大きな違いがある)。認知症者などに対する行動制限などはこの20年間大きく議論されてきた。この問題が単純でないのは、同時に入居者の安全を図らなければならないこと、認知症者自身の意見あるいは承認を求めることが難しいことである。

「この会社を所有する投資企業が、税金から上げた利益を租税回避地に流出させていた実態も明らかになった」いわゆる民営化の問題は政治的対立が一番大きい問題であり、いくつかの問題がある。1.営利企業による福祉の運営。2.その中でも特にリスクキャピタル会社による運営。3.民営、特に営利会社による業務の質は、たとえば公営に比べて低いかどうか。これらの問題が区別されずに議論されることが多い。この記事の説明も不正確である。まず問題は脱税ではなく節税で、批判された会社もちゃんとスウェーデンで納税している。脱税しているわけではない。問題となったのはリスクキャピタル会社とこの高齢者ケア会社との間の金銭的やり取りの結果としての節税である。そもそもこの事件に関してはスクープした新聞社と地方自治体連盟の機関誌との間に、情報源の扱いについて大きな議論があり、情報源の信頼性に関してもっと考慮すべきであると批判されている。そもそも最初の報告は施設の看護師と対立関係にあったアウトソーシングされた医療会社の医師からであった。この事件は4つの問題を抱えていた。1.アウトソーシングされた医療会社と施設の看護師との対立、2.マスコミに影響された福祉委員会の政治家、3.福祉委員会と区の医療責任看護師との対立、4、スクープした新聞社の情報源に対する不十分なチェック体制。高齢者ケアにおけるスキャンダルは国民が注目するところであるが、マスコミに出るスキャンダル記事をそのまま信じる専門家はいない。このため、これらの記事を引用するためには間違った記事にならないよう、複数の情報源で確認する必要がある。そして最終的に重要なのは医療福祉監査庁(以前は社会庁)の監査報告書である。なおこの施設は民営化前は市の施設で質などに問題があり、これが民営化の一つの理由であった。

訪問したという特別な住居の詳細は不明だったので、市のホームページで調べてみた。この特別な住居には115名が暮らし、37名が認知症ユニット、78名が高齢者一般(身体疾患)ユニットである。そして職員配置率(週日の9時頃の1入居者当たりの職員数)は社会庁の調査によると0.39であり、市平均0.29、全国平均0.30よりも多い(この特別な住居において認知症ユニットと身体疾患ユニットで職員の配置率に差があるかどうかは不明)。なお日本から見て参考になると思われるのはユニットの形態、その機能および職員の勤務体制、生活単位と管理単位の違いなどであるが、これらは記事からはほとんど分からない(認知症特集の記事なので、訪問したのは認知症ユニットであることを前提に話を進める)。

「事故防止の考え方もずいぶん違った。オムツなどの備品庫のドアが開きっぱなしなのに気づいた」これ自体がおかしな話であるが、職員の返事もおかしい。質問が正確に理解されていたのであろうか。仮にこれが事実であっても、職員の判断あるいは職員のミスなのか施設の判断なのかによって意味合いは大きく異なる。「事故防止の考え方もずいぶん違った」と言えるほど、事故防止対策を調査したのであろうか。たとえば入居者の転倒防止対策はどうなっていたのであろうか(高齢者の転倒が医療費高騰に結びつくだけでなく、高齢者の生活の質を下げることにも結びつくという観点から、以前から転倒防止対策に力が入れられている)。おむつや歯磨きにしてもどの様な判断がされていたのか。特別な住居に何時間あるいは何日滞在したのか知らないが、それぞれの対応の背景を調べたのであろうか。
スウェーデンは認知症ケアのガイドラインを作っており、パーソンセンタードケアにもとづいてケアを行うことがガイドラインとして決められている。そしてこれに照らし合わせて、現場のケアがどう機能しているか知ることが必要である。このために各市および施設はプログラムを作っている。「介護観の違いがあるようなのだ」と書いておきながら、根本的な調べが行われていない。またこのような訪問では、最後に質疑応答が行われるのが普通であるが、介護観の違いに関して施設長や職員とどの様な質問/議論が行われたのであろうか。

このような「現場研修」の場合、スウェーデン人の職員と訪問者のコミュニケーションの可能性が大きな問題である。施設長レベルであれば、英語での会話は可能であると思われるが、現場職員の場合、これが難しい場合がある。同様にして、日本側職員の英語能力が十分でないため、十分な会話が行えない時が多い。このためある状態においてなぜこのようにするかということが十分理解されない。今回の訪問においてはどう機能したのであろうか(市のホームページでは会話の困難があったとコメントされている)。

なおこの記事の中で、記者が引用している研修者の意見が気になった。これは介護観にも関係することだが、日本では生活の場よりも介護の場として集団的処遇が優先されているのではなかろうか。そもそもユニットケアだからこそ、個人にあったケアが行えるのであって、集団的処遇の場ではない。

スウェーデンの認知症者


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年齢が高くなればなるほど認知症の出現率も高くなる事は知られているが、研究者によってその推測結果は異なる。65-69 歳では認知症である割合は 1,5% であるが、95 歳以上の高齢者では 48%近くになる。2007 年に出版された報告書では約 14 万 2 千人が認知症であると推測されている。なお軽度認知機能障害 MCI(Mild cognitive impairment)は 認知症者という定義に含まれていない。なお認知症出現率の国際比較は、分析方法、年齢構成などの違いのため注意を要する。
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社会庁の調査によると、2005 年現在、約 14 万 2500 人が認知症であると推測され、このうち 一般住居に 54,7%、特別な住居には 45,3%が住んでいると見られている。
2005年にはおよそ10万 人が特別な住居に住んでいた。しかし特別な住居は細分化されていないので、全国的には認知症者用住居の入居者という統計は存在しない。しかし社会庁によると、2005 年認知症者用住居に住んでいる人は 23000 人であると推測された。また他の調査からナーシングホームに相当する特別な住居に住んでいる入居者のうちおよそ 75%が認知症であり、その他の特別な住居(サービスハウス)においては 40% が認知症であると推測されている。これから特別な住居に住んでいる認知症者はあわせて 64500 人で、これは特別な住居入居者の 64%に相当する。

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2005 年、在宅でホームヘルプを受けていたのは 13 万 5 千人であり、在宅には 78000 人の認知症者が住んでいると推測されているので、すべての認知症者がホームヘルプを受けていると仮定するとホームヘルプ受給者のおよそ58%が認知症高齢者である。なお78000人のうち、一人で住んでいるのは 35000 人(45%)で、残りは大部分が夫婦である。認知症のレベルで見てみると、 在宅に住んでいる認知症の 64%が軽度で、中度が 27%、重度 9%である。独居高齢者のうち71%が軽度であるが、独居でない場合、この割合は58%になる。これは夫婦の場合、同居する人が認知症者を介護している割合が大きいためと思われる(在宅に住んでいる人の認知症が重度の場合、独居の割合は7%である)。
なお在宅に住んでいる重度の認知症者が少ないのは、重度の人の多くが在宅ではなく特別な住居に住んでいるためと思われる(特別な住居入居者のおよそ64%が認知症だとみられているが、認知症レベルごとに計測されていないので、たとえば認知症ごとに入居の場所の割合を計算することは出来ない)。

認知症ケアの費用に関しては、県が5%、市が85%、インフォーマルケアが9%、生産損失1%と推測されている。なお県と市の割合は医療と福祉の割合ではないので注意。

資料)奥村芳孝、スウェーデンの認知症ケア、2009年(認知症介護情報ネットワークに記載)

NHKスペシャル「認知症800万人時代」

NHKスペシャル「認知症800万人時代」を観たところであるが、紹介の仕方が少しセンセーシャナル過ぎであるように思う。
1.シロスタゾール
シロスタゾールの事は初めて聞いた。あるホームページの著者によれば、「報道記事などでは、シロスタゾールに認知症予防効果のあることが、この結果をもって証明されたというニュアンスのものがありましたが、とてもそこまでの結論が出せるようなデータではありません」と紹介されている。将来的には有効かも知れないが、まだ検証中であり、紹介の仕方が少し急ぎすぎではないか。なお番組では一言も説明されなかったが、シロスタゾールは日本の製薬会社の製品で、もちろんこれらの会社はシロスタゾールの(医療および経済)効果に大きな関心を寄せているに違いない。
2.「ユマニチュード」
そもそも「ユマニチュード」とは何なのか(英語での説明を読んでみたが、たとえば「ユマニチュード」のコミュニケーション/タッチ論はタクティカルケアの考えによく似ているし、哲学的部分を除いて新しい考え方/方法があるようには見えない)。たとえば医療での「患者を中心としたケア」あるいは認知症ケアでの「パーソン・センタード・ケア」と何が異なるのかはっきり理解できない。スウェーデンではこの言葉は聞いたことはないし、半年前に日本で行われた認知症ケア国際会議においてフランス代表からこの言葉は出なかったように思う(「ユマニチュード」がスウェーデンで知られてないからといって、スウェーデンの認知症ケアがフランスよりも悪いとは思えないし、そのような意見を聞いたことはない)。
番組で紹介されていた症例も、今までどの様なケアを行っていたのか不明であり、手を握って話しかける、見つめるなどは普通に認知症のケア現場で行われている(あるいは行うべき)方法ではないのか。また番組で紹介されている寝たきりの患者の場合は、寝かせきりにしないおよび起こす努力を行えば「ユマニチュード」と同じ効果が出るのではなかろうか(これはまさにこの20年間議論され、改善されてきたことである)。BPSDに関して同様である。番組の中では「ユマニチュード」をミラクルな方法と紹介されていたが、この方法と他の方法との違いおよび客観的効果について不明であり、科学的評価はあるのであろうか。日本の認知症ケアもこの30年間で大きく変わった。BPSDにしろ寝たきりにしろ、その対策は共通の認識があるのではなかろうか。後はそれを実行するかどうかである。わざわざ哲学論を出す必要もないと思う。

2016/05/18加筆、修正

高齢者が夜にグループホームからいなくなった場合、どの様な対策を取るか。

スウェーデンでは手順違反などがあった場合、サラ法によって報告、記録そして対策を取らなければならない。ある市における事件がホームページに出ていた。

グループホームの高齢者がある日の夜いなくなった。たまたまそのユニットの職員は他のユニットで仕事をしていた。いなくなったことがわかった時点で、職員は警察に連絡、警察は1時間以内に高齢者を捜し出し保護した。市の看護師が呼ばれ、身体的な傷害などを受けていないことが確認され、親族に連絡が行われた。

対応策として、本人の居室ドアにアラームがつけられ、夜にドアを開ければ職員がわかるようにされた。またユニットのドアが両手を使わなければ解錠できないように変更された。これらの変更が実施されるまでは、職員はそれぞれのユニットを離れてはならないことが決められた。

なおサラ法は業務における報告制度であって、内部告発でも外部からの告発でもない。普通は特別な住居やホームヘルプの責任者が職員からの報告にもとづいて市などに報告を行う。

認知症ケアの始まり

スウェーデンで、認知症ケアが注目されだしたのは70年代後半から80年代にかけてである。1979年にはストックホルムの病院でのデイケアがスタートし、ストックホルム郊外のウップランド・ブロ市ではグループホームが1977年にスタート、これらがその後のデイケア、グループホームのモデルとなった。
また1980年頃に、社会庁では認知症高齢者の長期医療ケアの責任は身体的長期ケアにあることが原則であると述べ、精神病院からの脱皮を方向付けた。これを受けて80年代初頭に、認知症高齢者の新しいケアとしてデイケア、グループホームが5つの市でプロジェクトとして始まった。同時に全国各地で、新しい方向性について社会庁と地方自治体関係者との会議が行われた。これによって、全国の地方自治体はデイケア、グループホームなどを計画し始め、80年代中頃からグループホームは急増した。

あまり日本で知られてないのは1985年に決定された住宅計画法である。これによって、高齢者、その他の長期的疾患者、精神病患者、障がい者も住宅に住めるようにすべきであると、その方向性が決定された。一般的に、これは「脱施設化」と言えるが、正確には「施設の住居化」である。
1984年にはデイケア、グループホームの全国調査が行われ、さらに1985年には老人ホーム、老人病院/ナーシングホーム、精神科、知的障がい者用施設などの住環境が調査された。さらに1989年には全国のグループホーム調査が行われ、「新しい住居形態」という形で、それまでの経験が分析された。政府はこれに基づいて、グループホームの新設および改築、ナーシングホームの改築などに補助金を出すプロジェクトを行った。1987年にはおよそ60ヵ所のグループホームにおよそ500人の認知症者が住んでいたが、1992年には830ヵ所、6700名まで増えている。

認知症ケア国家戦略

日本でも認知症ケア国家戦略が注目されているが、スウェーデンでは2003年にそのような報告書が政府に提出された。著者は数年前にその概略をまとめている。この委員会の議長は社会庁次官であり、委員として当事者団体、社会庁などの政府機関、地方自治体連盟代表、有識者(医師)などがメンバーである。なお医師は老年科医であるが、医師会の代表ではない(医師会の代表などは含まれていない)。

認知症ケア国家戦略(良い認知症ケアを目指して)

これはあくまで報告書であり政府決定ではないが、現実には報告書に沿って短期および中期の対策が(予算化という形で)取られている。すでに認知症ケアガイドラインも作成され、認知症センターなども設置された(認知症ケアガイドラインの作成に6年費やしている)。なおスウェーデンは相対的に分権が発達しているので、国が地方自治体に対してどの様な形で運営しろとはいわない。国が決めた目的に従って、どの様な形が良いか決定し、実施に移すのは市(高齢者ケア)や県(医療)である。国は必要ならば、一時的な補助金を出す。

スウェーデンには日本で議論されているような包括支援センターと言われるものはない。一般的には、認知症診断は地区診療所(訪問看護も行う)で行われ、必要性があればさらなる診断が地域の老年科/老年病院で行われる。ケアを行う市と医療を行っている県との間で、役割分担の合意がされていることが多い。またこれらの連携がうまくいくように認知症看護師/コーディネーターを設置している市や県もある。
プロフィール

Taro

Author:Taro
OKUMURA CONSULTING社代表
Sweden

スウェーデンの社会政策などを日本に紹介する仕事をしています。
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