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コムスン問題から見る市場主義

コムスンによる介護事業所指定の不正取得問題、そしてこれに続く事業譲渡が話題になっている。新聞を読んでみるとコムスンの利益優先主義が批判されていて、これは事実であろう。コムスンに重大な責任があることは違いないが、問題は介護保険制度のあり方である。

介護保険制度は、旧来の措置制度では供給が増やせないからということで考えられたものである。保険制度によって権利が増えるとか言われたが、権利は法律の問題であって財源の問題ではないが、これには触れない。保険制度により市場を作ることによって供給を増やすと考えられたと理解している。市場を作るに当たって、日本はいわゆる「顧客選択主義」を選んだ。何事でも長所あるいは短所だけのものがないように、この「顧客選択主義」にもいくつもの問題がある。残念ながらこれが十分議論されたようには見えないし、質の維持および総費用の抑制という名目の元に、霞ヶ関からの規則が強化されている。
まず問題点の一つは「顧客選択主義」と市の福祉計画との関連である。「顧客選択主義」というのは、認定された団体が自由に業務を始め、顧客はこれらの団体のサービスを自由に購入するという原則から成り立っている。そして団体は国の基準に従って運営し、市場の見えない手によって最適化が行われると考えられ、それ以上の公的介入は市場にとって害であると思われている。言ってみれば市場任せであり、在宅ホームヘルプに関しては単価の切り下げでしか量的規制は行われない(施設に関しては少し状況が異なる)。

新聞記事によると、コムスンの存在意義の一つは24時間介護で、他に24時間介護をしているところがないなどと言っている行政関係者が多い。24時間介護というよりも時間外のホームヘルプおよび訪問看護は「顧客選択主義」になじむ内容なのであろう か。もちろん顧客が選べることが多いに越したことはない。しかしながら時間外のホームヘルプおよび訪問看護のように、地域に散らばっているが全体的な人数が特に多くはない場合、運営が非効率になることもあり得る。民営化が一番進んでいると言われるスウェーデンのS市では「顧客選択主義」が取られている。税金ではあるが、日中のホームヘルプに関しては顧客が選択できるようになっている。しかし時間外のホームヘルプに関しては、「顧客選択主義」ではなく、市が入札によって運営団体を決めた。その理由は「顧客選択主義」では合理的に運営できないということである。そして入札を勝ち取ったのは市の高齢者ケア部であった。民間会社よりも質も良くて費用も低いというのが理由である。

第2の問題点は、如何にして介護保険を合理的、効率的に運営できるかである。コムスンは利益優先主義で批判されたが、運営団体が株式会社であろうが社会福祉法人であろうが、将来に対する投資のためにある程度の利益は必要である。労働集約的事業であるホームヘルプにおいて介護自体の合理化はあまり望めない。反対に介護の理念にしたがえば、時間がかかることもあり得る。単純にヘルパーが手を出すよりは、ヘルパーが本人の自立行為を横で見守って、最低限の介助を行う方が方が本人の自立行為を援助するという在宅介護の本来の目的 にかなっている。合理化の例として考えられるのは、ヘルパーの移動時間の削減と事務の軽減である。しかし現在の介護保険制度がこれを可能にしているであろうか。もちろん霞ヶ関からの規則も必要であるが、どこまで全国的に決めるべきなのであろうか(また一律に決めることが公平かどうか)。補助金の使い方の規制は、どちらかと言えば組織論の問題範疇であって、直接介護の質の問題ではないことである。

 第3の問題点は、「顧客選択主義」において 顧客がどれだけサービスおよび提供会社の情報を得ているあるいは得られるかである。競争が機能するためには、提供者も購入者もそれぞれが必要な商品などの 情報を持っていて、不満足であれば購入先を変えられるということが必要とされる。そもそも介護分野ではなかなか必要で客観的な情報を入手することは難し い。これは有名な情報の非対称性の問題である。第三者委員会などの試みもされているようであるが、多くの問題を抱えていると聞いている。コムスンの場合は、24時間介護だからということでこの会社のサービスを選んでいた人が多いようであるが、本当に選択の可能性はあったのであろうか。

第4に最適な運営規模の問題である。コムスンの業務委譲に伴い、種々の意見が新聞紙上を賑わせている。大きな会社はダメだとか、地域密着、NPOとか。日本における介護論争の中で、著者が不思議に思うのは会社および組織の大きさの問題と運営単位の問題とが十分区別されていないからである。会社あるいは団体規模という観点からは、大きさによって長所も短所も存在するので、一概に小さな団体が良いともその反対が悪いとも言えないし、大事なのは運営理念(およびその実行)と質の保証システムである。今回の問題もコムスンの補助金の不法な使い方あるいは規則を守っていなかったことで、直接、質の問題ではない。他の会社に比べて質も悪かったということは十分考えられるが、県あるいは国が質の調査をしたということもないようである。同様にして、コムスンには苦情が多いと新聞に書かれていたが、顧客人数が増えれば苦情も増える。この苦情が多いというのは、顧客人数に比較した相対的な数字なのであろうか。つまり、どこまでコムスン特有の問題か、業界全体の問題だったのかということがもう一つわからない。

 今日の新聞によると、コムスンの訪問介護を地域ごとに分割譲渡する方針であるらしい。これは正しいと思うが、コムスンの全国展開と今回の問題を直接結びつける批判はどうであろうか。批判すべきなのは全国展開ではなくて利益優先主義である。また全国展開していても地域密着型で運営はできる。市場主義にしておいて、今さら全国展開批判もないであろう。また補助 金支給条件を守ることも必要であるが、形式主義よりも質の監査に対象を移してはどうであろうか。上記にも書いたように、今回の事件で質はどうなっているのかというのが全然不明である。

 今日(2007年8月21日)の毎日新聞に「介護ビジネス:成長産業曲がり角 制度改正で業績悪化」という記事が載っていた。記事の中で、 野村証券金融経済研究所の繁村京一郎・シニアアナリストは「6年4月の制度改定に伴う介護報酬の引き下げで、特に訪問介護はビジネスとしては全く成り立たない状況だ」と言っている。記事はさらに「今後も介護市場は拡大が見込まれるものの、労働集約型産業の介護ビジネスではコストの削減余地が小さく、顧客となる利用者を増やしても、採算が改善するわけではない。また、いくら質の高いサービスを提供しても、受け取る報酬は一定であるため、「企業努力が業績に反映されない」(介護大手)といった不満も高まっている」と述べている。(2007年6月14日記、2007年8月21日追記)
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