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訪問看護

日本でも在宅看護あるいは包括ケアが話題になっているが、スウェーデンと日本の状況は異なる。スウェーデンでは在宅看護(在宅介護ではない)は医療に属し、県が行い、在宅介護は市が行っていた。このため医療と介護の連携が問題となっていた。1992年にエーデル改革が行われ、まず医療に属していたナーシングホームなどが市に移された。在宅看護に関しては市と県の合意にまかされることとなり、2014年にはストックホルム県を除くすべての県で在宅看護が市に移された(すでにエーデル改革によって1992年からおよそ半分の市では訪問看護は市に移っていた)。なおこの場合の在宅看護とは一般住居における訪問看護と特別な住居における在宅医療が含まれる。市が行う在宅看護には医師は含まれないが、医師は嘱託医のような形で参加する。どの様な形で統合するかは、県と市が話し合って決めている。

現在、スウェーデンの訪問看護は大きく分けると2種類存在する。一つは市の訪問看護で、二番目は医療を行う県の高等訪問看護である。一般的な訪問看護を行うのは市の訪問看護師であるが、医師は含まれない。高等訪問看護は県の病院を中心として行われる。県によって若干異なるが、高等訪問看護の特徴は3つある。第1に病院の老年科あるいは腫瘍科がベースになっていて、必要に報じて病院の救急を経ないで直接入院できる。第2は病院を中心として24時間の訪問看護チームが存在し、医師も参加している。地方の状況にもよるが、病院から車でおよそ30分以内が、その対象である。最近特に地方においては、第3の訪問看護が始まっているところがある。これは訪問看護助言チームと呼ばれる活動で、特に市の看護師や在宅で訪問看護を受けている人およびその家族に対して助言を行うチームである。このグループは緩和医療の可能性を広める役割も担っている(緩和ケアの一つの役割は家族などに対するサポートである)。
スウェーデンでは病院外、たとえば老人ホームや、ナーシングホームなども住居なので在宅看護である。これらの特別な住居ではナースは常駐している。また小さな市では特別な住居の医療と一般住居での医療(ナースまで)を統合して、訪問看護として提供している(ただし市の状況によって統合の仕方は異なる)。

病院からの退院

スウェーデンでも包括ケアが話題になっているが、その一つが病院からの退院である。エーデル改革は日本で話題になり、ナーシングホームなどが福祉施設/特別な住居になったことは一部では知られているが、病院からの退院時におけるプロセスについてはあまり知られていない。

− 1992年施行のエーデル改革と同時に「市の支払い責任法)が導入された。身体長期医療、身体短期医療、老年科医療では、市の福祉事務所がケア計画会議の招集を受けてから土、日曜、祝日を除いて5日後には市に支払い責任が生じる。なお精神科医療では30日後(休日および祝日を除く)から支払い責任が生じる。
− 患者の退院後に市の社会サービス、訪問看護あるいは県のプライマリケア、精神科外来などの医療が必要ならば、ケア計画を作成しなければならない。担当医はケア計画を作成するために、他の関係者にケア計画会議の招集を行う。
− ケア計画会議の招集、方法については県ごとに異なるが、ある県では、市はケア会議の招集に対して24時間以内に受領返信を行い、この時間を持ってケア計画が始まったと見なされる。最近はこの会議のためにIT技術が使用されることが多い。ケア計画には援助の内容、その責任者などが書かれ、患者が退院の際に持って帰る。
− 遅くとも予定された退院日の前日までに、担当医は退院連絡を関係機関および関係者(県のプライマリケアおよび市など)に送付する。
− 市がケア会議の招集に応じなければ、前項の条件で支払い責任が生じる。
− リハビリに関しても県と市は連携しなければならない。

− 病院からの退院の手順の例
1. 月曜日午後1時にケア計画会議の招集を連絡
2. 2週目の月曜日12時に退院連絡を行う
3. 2週目の火曜日に退院
4. もし2週目の火曜日に退院できなければ水曜日から市に支払い責任が生じる。

− 病院の担当医が退院可能と決定してから実際に退院するまでの期間は平均して4.2日である(2015年9月)。これも地域によって差がある。なお退院可能というのは治療が全く終わったということではなく、病院での治療が終わったということで、その後の治療はプライマリケアあるいは市の医療に引き継がれる。

7月17日

7月17日に関する動画を上げておきます。キャンディーズは一回も引退という言葉を使っていません。


キャンディーズ, 1977年7月17日、日比谷野外音楽堂 by MarieDubois2


スウェーデンに寝たきり老人はいない?

スウェーデンには寝たきり老人がいないと言われたことがあり、一方ではそれは間違っているという批判もあった。字義通りにとらえるならば、両者とも間違っている。まず90年代までのスウェーデンの施設はサービスハウス、老人ホーム、ナーシングホームなどに別れていた。エーデル改革によってこれらの施設は住居化され、特別な住居と呼ばれるようになった。
エーデル改革以前には、施設によって「寝たきり老人」の割合には差があった。この問題が話題になった頃、良く紹介されたのは日本からの視察者が行く サービスハウス(ケア付き住居)で、サービスハウスは介護度の低い高齢者が住む住居であった。このためサービスハウスには寝たきりの高齢者はいなかったと思われる。介護度の高い高齢者が住んでいたのはナーシングホームで、当時は医療機関であった(日本からの訪問者はいなかった?)。80年代の後半、日本の長期ケア施設における「寝たきり老人」の割合は約34%であり、同様にスウェーデンでは約4%であった(1995年に発行された厚生省高齢者介護対策本部事務局監修「新たな高齢者介護システムの構築を目指して」234ページに、その数字は引用されているが、マスコミがこれをほとんど参考にしていないのは不思議である)。そもそも比較の対象が間違っているのである。スウェーデンには「寝たきり老人」がいないと言われたのは、文字通り一人もいないということではなくこの大差が問題とされたのである。そしてこれは寝かせきりになって(されて)いる老人が多いという批判でもあった。

なお、スウェーデンで寝たきり老人がいないのは在宅での24時間介護が普及しているからだと言われることがある。しかしこれもおかしい。ナイトパトロール などによる24時間介護が普及しているのは事実であるが、24時間介護が普及するということは相対的に介護度が高い人も在宅で看られるということであり、 単純に考えるならば在宅での寝たきり老人が増えても良いのである。スウェーデンで在宅での寝たきり老人が少ないのはいくつかの理由がある。第1は、スウェーデンでは高齢者が子供たちと一緒に暮らすということはほとんどないので、介護が必要な高齢者は連れ添いかホームヘルプの介護を受けているのが普通である。第2に、24時間介護の普及により介護度が高くなっても在宅に住み続けることが可能になったが、一般的に在宅での介護と施設での介護の境界線は常時介護/看護を必要(常に職員が近くにいる)とするかどうかである。もし常時看護/介護が必要になれば、施設(特別な住居)に移るのが普通である。なおガンの末期症状などでも在宅に住み続けることが出来るが、末期症状であるということは常時看護/介護が必要であるということと同じではない。

なお政府の報告書によれば、(自称)ナーシングホームにおける寝たきり老人の割合はおよそ4%(1998年)で、その後このような調査は行われていない。また全国統計においては特別な住居以外に種類分けは行われていないので、分母に何を持ってくるかによって数字は変わる。しかし私個人の施設などの訪問経験から言えるのは、寝たきり老人はいないわけではないが、非常に少ないということである。

2年ほど前に、読売新聞にも「スウェーデンには寝たきりはいない」という記事が出たので、その情報源を聞こうとしたが、編集部からは返事がなかった。記事を読んだ限りではいくつかの施設訪問がメインであったようである。スウェーデンで寝たきりが考えられるのはガン、ALSなどの病気、老衰などの末期症状などであることが考えられる。

(2016/07/10追加)
上記の4%という数字は1985年に行われた施設調査からの引用であるが、これは全施設調査なので少し訂正が必要である。この調査の対象は老人ホーム、長期療養施設/ナーシングホーム、精神医療、障がい者ケアで、また寝たきりには一時的な人も含まれる。このため上記の数字から一時的な寝たきりを除外し、老人ホームと長期療養施設/ナーシングホームに限定して再計算した。これによると老人ホームにおける寝たきりの割合は0.7%、医療施設に含まれる長期療養病床/ナーシングホーム5.6%で、両者を含むと3.1%になる。なおこの調査には同じように認定によって入居するサービスハウスは住居基準を満たしているので、施設の定義には含まれていないことに注意する必要がある(サービスハウスの対象は介護度が軽度の高齢者なので、サービスハウスを含めなくても結果的には影響しない)。

(2016/11/11追加)
スウェーデン語資料の名前を挙げておきます。
Socialstyrelsen, Att bo på institution, 1987

高校生のアルバイト

夏休みに働くというのは、スウェーデンの高校生にとって重要で、市も重要視している。夏のアルバイトが生徒の初めての就労経験で、自分の収入を得ることができる。本人がアルバイトを自主的に見つけるが、市も就労援助を行っている。例えばストックホルム市ではこの夏に8千人分のアルバイトを作り出した。大抵の場合、公園の管理、高齢者ケア、保育分野などでのアルバイトを3週間行う。給与は年齢ごとに異なり、16歳児で1時間当たり83.5クローナ、19歳児は122クローナである。もちろんこれらの収入は課税されるが、年間収入が1万8千クローナに達しないと思われる場合は国税庁に源泉徴収額の免除あるいは減額を申請する。
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Taro

Author:Taro
OKUMURA CONSULTING社代表
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スウェーデンの社会政策などを日本に紹介する仕事をしています。
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